Patientsikkerhed

Medarbejdere på sygehuse, plejecentre, hjemmesygepleje, bosteder og hjemmepleje skal rapportere om utilsigtede hændelser. I dette tema får du en introduktion til patientsikkerhed i sundhedssektoren.

Hvad er patientsikkerhed og utilsigtede hændelser?

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader - det der kaldes utilsigtede hændelser - når patienten er i kontakt med sundhedsvæsnet. Alle hændelser kan forebygges, hvis vi kan lære hvorfor, og hvordan de opstod.

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der har skadet patienten - eller som kunne have gjort det – og som ikke skyldes patientens sygdom, men er utilsigtet sket som følge af undersøgelse, behandling eller pleje.
Det kan være på et sygehus, i ældreplejen, på et bosted eller andre steder, hvor der foregår undersøgelser og behandlinger.

En utilsigtet hændelse kan fx være:

At en patient får forkert medicin

At patienten falder

At man ikke får vendt en borger/patient, så der kommer tryksår

Læring - ikke gabestok

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er at undgå fejl fremadrettet - ikke at udstille personalet.

Formålet med rapportering om utilsigtede hændelser er at styrke patientsikkerheden gennem indsamling af viden, øget læring og ændrede arbejdsgange.
Rapportering af utilsigtede hændelser giver viden om fejl, der er sket eller kunne være sket i forbindelse med behandling af en patient. Denne viden skal bruges til læring. En læring som kan føre til eksempelvis ændrede arbejdsgange, der skal gøre der sikrere for patienten at være patient.
Når man f.eks. rapporterer, at man er kommet til at give forkert medicin, handler det ikke om, at man skal peges fingre af, fordi man har begået en fejl. Hensigten med at rapportere fejl og utilsigtede hændelser er udelukkende at skabe læring og dermed bedre patientsikkerhed.

Det forudsætter naturligvis stor åbenhed og fortrolighed, når man arbejder med at lære af de utilsigtede hændelser, og det er nødvendigt at alle medarbejdere er involveret i arbejdet.
Når man som medarbejder har rapporteret en utilsigtet hændelse, er det vigtigt at man også får en form for feedback på sin rapport.

Ved de alvorlige utilsigtede hændelser er der sædvanligvis en form for direkte feedback. Også de mindre utilsigtede hændelser som eksempelvis en type medicineringsfejl skaber læring og er vigtig viden.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed er et uafhængigt forum, der arbejder for at fremme patientsikkerheden. FOA sidder med i bestyrelsen.
Selskabet arbejder på tværs af forskellige interessentgrupper, og skaber de organisatoriske rammer for videndeling, erfaringsudveksling og forbedring af sikkerheden for danske patienter.

Du kan læse mere om Dansk Selskab for Patientsikkerhed her:

Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside

På hjemmesiden kan du også finde en lang række materialer om patientsikkerhed.

Rapportér en utilsigtet hændelse

På Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside kan du rapportere utilsigtede hændelser som sundhedsperson.

Rapportér hændelse

Spørgsmål og svar om rapportering

Sådan foregår det, når man rapporterer en utilsigtet hændelse:

Nej, du risikerer ikke noget ved at rapportere en utilsigtet hændelse.

Hensigten med rapporteringssystemet er at skabe læring om utilsigtede hændelser, så man kan forebygge, at de sker igen. Systemet er fortroligt og adskilt fra patientklagesystemet, patientforsikringssystemet og Sundhedsstyrelsens tilsyn. Du kan derfor trygt rapportere utilsigtede hændelser uden risiko for dig eller dine kolleger.

Nogle af de fejl der sker på hospitaler og i kommunale sundhedstilbud er så alvorlige, at de går under straffeloven. I de tilfælde er det dog ikke rapporteringen, der straffes, men den meget alvorlige fejl.
Du skal rapportere en utilsigtet hændelse hurtigst muligt og senest syv dage efter, at du er blevet opmærksom på hændelsen.
Du skal rapportere hændelser og fejl der ikke skyldes patientens sygdom, som enten volder skader eller ville have voldt skade, hvis ikke hændelsen blev afværget. Sidstnævnte kaldes ’nær-hændelser’ og skal også rapporteres så de kan danne grundlag for læring.

Kendte komplikationer og bivirkninger skal ikke rapporteres. Utilsigtede hændelser der opstår i forbindelse med personlig pleje er ikke rapporteringspligtige.

Du skal rapportere både om de utilsigtede hændelser du selv er involveret i og de utilsigtede hændelser, som du observerer hos andre.
Du kan rapportere en utilsigtet hændelse online på:

Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside

Sundhedsstyrelsen har også en papirformular, som du også kan printe på hjemmesiden og sende ind med almindelig post.
Når en rapporteringen om en utilsigtet hændelse modtages af Dansk Patientsikkerhedsdatabase sendes den automatisk videre til regionen eller kommunen, hvor hændelsen er sket. Hvis du derfor arbejder på Hvidovre Hospital og oplever en utilsigtet hændelse, så sendes den til Region Hovedstaden. Hvis du rapporterer en hændelse fra et plejecenter i Vanløse sendes rapporten til Københavns Kommune.

Regionen eller kommunen modtager og behandler de utilsigtede hændelser, så de kan finde årsagen til hændelsen. Hensigten er at forebygge, at hændelsen sker igen.

Efter sagsbehandlingen anonymiseres rapporten. Den videresendes til Sundhedsstyrelsen, som samler materialet og udgiver information om patientsikkerhed. På den måde kan man bruge den nye viden i hele landet.

FOAs holdning til patientsikkerhed

FOA arbejder aktivt med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser.

Arbejdsmiljøet bedres og fagligheden styrkes

Det er ikke kun patientsikkerheden og kvaliteten, der styrkes gennem den læring, som vi kan drage af at tale åbent om de fejl og utilsigtede hændelser, der begås i behandlingen og plejen af patienter og borgere.

Arbejdsmiljøet bedres også, da læringen skaber nye måder at tilrettelægge det daglige arbejde på, der giver en oplevelse af en større tryghed i arbejdet, så man får mulighed for at udføre sit arbejde med stor selvtillid.

Fagligheden styrkes, da man hele tiden lærer at undgå at begå fejl, der har været begået før. Man har større fokus på patientsikkerheden og man opnår en større mulighed for refleksion i arbejdet, da man har en viden om at utilsigtede hændelser forekommer i arbejdet med pleje og behandling med mennesker. Vi får derfor mulighed for at tænke patientsikkerhed ind i vores arbejde på en helt ny og bedre måde, som giver os mulighed for at styrke vores faglighed.