Fortsat alvorlige fejl i medicinhåndteringen

Embedslægerne finder ofte fejl i medicinhåndteringen, når de kommer på uanmeldte tilsynsbesøg på plejehjem, men flere steder går udviklingen den rigtige vej, viser rapporter over tilynsbesøgene i 2005

Af Ulla Nygaard  
Netop offentliggjorte rapporter over de uanmeldte tilsyn på plejehjem i 2005 viser store udsving i kvaliteten af medicinhåndteringen i København, Frederiksberg og kommunerne i Københavns amt. Embedslægerne finder fortsat alvorlige fejl, når de ankommer uanmeldt og foretager tilsyn.

Embedslægerne påser blandt andet, at procedurerne omkring medicinhåndteringen er kendt og benyttes af det personale, der håndterer medicinen, og om procedurerne sikrer en håndtering, der minimerer fejl og til­gode­ser beboernes patientrettigheder.

Der foretages stikprøvekontrol i medicin­hånd­te­ringen for typisk tre beboere på plejehjem med 40-70 beboere. På store plejehjem foretages forholdsvis flere stik­prøver.

Der er tilsyn en gang om året, men der kan være opfølgende besøg, når der findes meget alvorlige fejl.
 
Frederiksberg i sort I Frederiksberg Kommune med 18 plejehjem fandt embedslægen fejl på otte pleje­hjem. Året før blev der fundet fejl på seks af de 18 plejehjem.

- Vi fandt alvorlige fejl på knapt halvdelen af plejehjemmene i Frederiksberg Kom­mune. Det drejer sig om fejl typisk i medicindoseringen, siger embedslæge Annemette Mygh.

Plejehjem, hvor der registreres fejl, får anbefalinger fra embedslægen om, hvordan fejlene kan rettes.

- Vi anbefaler, at man indfører et såkaldt en-strenget system. Det vil sige, at der kun findes én liste over, hvilken medicin, der er ordineret og af hvem og hvorfor, hvordan medicinen skal gives og hvornår ordinationen ophører. Et en-strenget system er ofte afgørende for at nedbringe fejl, som opstår ved overføring af data fra én liste til en anden, siger Annemette Mygh.

Embedslægen anbefaler ligeledes, at der sikres ordentlige vilkår omkring medicin­doseringen.
- Personalet skal sikres ro til at dosere medicin, så de kan koncentrere sig om opgaven uden at blive forstyrret. Det vil ligeledes nedbringer fejl.

Annemette Mygh siger videre, at plejehjemmene anbefales at registrere fejl - de såkaldte utilsigtede hændelser - som et redskab til at finde årsager til fejl og få dem rettet.

- Vi vil se grundigt på, om plejehjemmene i Frederiksberg kommune følger vores anbefalinger, siger Annemette Mygh.
 
København i bedring Plejehjemmene i Københavns Kommune har en anderledes positiv udvikling i medicin­håndteringen.

- Vi ser en massiv forbedring af medicinhåndteringen på de 61 plejehjem i Køben­havns Kommune. Vi har fundet fejl og mangler på 20 plejehjem, og det er 16 færre end fåret før.

Det er en stor forbedring, siger Annemette Mygh, som antager, at København vil have færre fejl end landsgennemsnittet, når den landsdækkende opgørelse over rapporterne foreligger senere på foråret.

- Den positive udvikling i Københavns Kommune skyldes formentlig, at plejehjem­mene har fulgt de anbefalinger, vi gav under kontrolbesøgene sidste år.

Embedslægen tilføjer, at der er et par plejehjem i Københavns kommune, hvor der blev fundet meget alvorlige fejl og mangler, og hvor embedslægen har henvendt sig direkte til administrationen i kommunen herom.

- Vi har måttet give meget præcise anvisninger til disse plejehjem, og her vil der blive foretaget opfølgende besøg. Men samlet set er København inde i en god udvikling, siger Annemette Mygh.
 
Mere detaljeret syn Embedslægerne har siden 2002 ført systematisk tilsyn med plejehjemmene. Fra i år vil tilsynene bliver endnu mere detaljerede. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et sæt regler til embedslægerne i "Standarter for plejehjemstilsyn", som gælder fra 1. januar 2006.

Det er et meget konkretiseret tilsynsredskab, der hviler på gældende vejled­ninger og regelsæt, for om pleje og behandling foregår efter hensigten Alle observa­tioner bliver registreret i skemaform og vil i højere grad give sammen­lignelige rappor­ter for hele landet.

Tilsynet alene af medicinhåndteringen beskrives detaljeret over flere sider. Den nye standard konkretiserer også sygeplejefaglige optegnelser og de øvrige områder, som indgår i tilsynet. "Standarter for plejehjemstilsyn" er beskrevet på 16 sider og kan læses på embedslægernes hjemmeside under plejehjemstilsyn.

Temperatur på medicinfejl  
Her optegnes resultaterne af embedslægernes kontrolbesøg i 2005 i København, Frederiksberg og kommunerne i Københavns amt. Det er alene fejl og mangler i medicinhåndteringen, som er medtaget, og det er forklaringen på, at antal pleje­hjem uden fejl og antal plejehjem med fejl i medicinhåndteringen ikke altid går op med det totale antal. 

Kommune Antal
plejehjem    		Ingen eller kun 
få mindre fejl		 Plejehjem med
fejl/mangler  		Fejl i pct. 
Hvidovre 

 7

   7  

   0  

 0
Værløse

 3

 3

 0

 0
Vallensbæk

 2

 2

 0

 0
Albertslund

 2

 0

  (kun få mindre)

 0
Dragør

 1

 0

  (kun få mindre)

 0
Ledøje-Smørum

 1

 0

 (kun få mindre)

 0
Høje-Taastrup

 6

 4

 1

 17
Rødovre

 4

 3

 1

 25
Tårnby

 4

 3

 1

 25
København

 61

 42*

 20

 32
Ballerup

 6

 4

 2

 33
Søllerød

 6

 4

 2

 33
Lyngby-Taarbæk

 9

 5

 4

 45
Frederiksberg

 18

 11*

 8

 45
Gentofte

 11

 4

 5

 46
Glostrup

 4

 3*

 2

 50
Herlev

 4

 2

 2

 50
Ishøj

 2

 1

 1

 50
Gladsaxe 

 9

 3

 5

 55
Brøndby

 4

 0

 4

 100

I bemærkningerne til tilsynene fremgår det, at et plejehjem i Brøndby Kommune ikke har fuldembedslægens anbefalinger i 2004.
 
I rapporten vedrørende Gentofte kommune skriver embedslægen, at der er dårlige samarbejdsrelationer mellem sektorerne.
 
De fleste øvrige rapporter har bemærkninger om, at der arbejdes godt og systematisk med medicinhåndteringen, og at anbefalinger fra 2004 bliver fulgt.
                                                                     
Tallene fra København, Frederiksberg og Glostrup stemmer ikke overens idet summen af "ingen/kun få mindre" og "fejl og mangler" er større end det faktiske antal plejehjemsenheder.

Tilbage til april måned