• Læs op
• Udskriv

Danmark var det første land i verden til at få en lov om patientsikkerhed. Loven trådte i kraft med den tydelige intention, at rapportering og analyser af utilsigtede hændelser (UTH) skal være genstand for læring med den hensigt, at fejl ikke skal gentages. Læringen bruges til at udvikle mere sikre arbejdsgange end dem, som førte til UTH'en. I loven lå en erkendelse af, at de fleste fejl, som sker i sundhedsvæsenet, er systemfejl. Det er fejl, som sker, fordi systemet ikke er tilstrækkeligt sikkert indrettet, hvor der ikke er tænkt over at designe barrierer, der beskytter imod de svagheder, som er indbygget i den menneskelige hjerne.

Men selv om verdens første patientsikkerhedslov trådte i kraft for 15 år siden, hører man stadig om steder, hvor kulturen er at lægge skyld og skam på medarbejderne.

Aktuelt kan man i medierne læse om en tragisk sag, hvor en 50-årig kvinde blev fundet død på sit værelse på bostedet Botilbuddet Fangelvej i det sydvestlige Odense. Ifølge mediernes fremstilling af dagen, døde kvinden formentlig af en medicinforgiftning. I den forbindelse har repræsentanter fra kommunen, fra det administrative og politiske niveau, udtalt sig til en række medier og her kategorisk fralagt sige ethvert ansvar. Over for den brede offentlighed har de gjort det krystalklart, at ansvaret skal anbringes 100 procent hos de nu fyrede medarbejdere:

Repræsentanterne fra kommunen taler om medarbejdere, der ikke har levet op til deres ansvar, ikke levet op til den faglighed, de burde have, ikke handlet på de afvigelser, der har været. En administrativ leder undrer sig højlydt i medierne over, hvordan sådan en kultur kan være opstået blandt de medarbejdere, vedkommende er chef for. Lederen fortæller, at der ikke er den mindste tvivl om, at det er den enkelte medarbejder, der har ansvaret i den konkrete sag og at det derfor nødvendigvis måtte få alvorlige personalemæssige konsekvenser for de pågældende.

Kort sagt: Der er fremtrædende repræsentanter fra kommunen, der undsiger medarbejderne i fuld offentlighed.

Mon det fører til, at der ikke fremover sker utilsigtede hændelser kommunen? Mon det fører til, at medarbejderne føler sig trygge i deres virke fremover?

Kommunens reaktion er endnu mere bemærkelsesværdig set i lyset af, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har fundet anledning til at kritisere medarbejderne. Til gengæld siger Styrelsen, at den instruks for medicinhåndtering, der har været på bostedet i Odense, ikke lever op til gældende krav.

Man behøver ikke dykke meget langt ned i medicineringsprocessen, før det er tydeligt, at risikoen for fejl er ekstrem høj, hvis der ikke er pålidelige systemer. Mange alvorligt syge borgere og patienter, der ikke selv har overblik over deres medicin og som i mange tilfælde skal have mange forskellige slags medicin flere gange om dagen.

Det er op til lederne i sundhedsvæsenet at sørge for, at systemerne er indrettet med de nødvendige barrierer, så risikoen for fejltagelser bliver mindst muligt. Og det ville klæde sundhedsvæsenets ledere, hvis de vil tage ansvaret på sig og anerkende, at selv om medarbejderne gør deres bedste, sker der fejl, fordi den menneskelige hjerne ikke altid slår til. Fejl begås af både ledere og medarbejdere, erfarne som uerfarne.

Patientsikkerheden bliver ikke bedre af, at man straffer medarbejderne eller udstiller dem i en offentlig gabestok. Manglende opbakning af personalet skaber usikkerhed og frygt, og det fører ikke til bedre patientsikkerhed. Vi taler om den slags utilsigtede og indimellem fatale hændelser, som kan opstå trods læger, sygeplejerskers og sosu-assistenters bedste intentioner.

Danske sundhedsprofessionelle er pressede i disse år. Pressede af travlhed, pressede af mediernes ønske om at få sat navn og ansigt på de ansvarlige, når noget går frygtelig galt som det gjorde på Botilbuddet Fangelvej i Odense. Men som vi også ved fra eksempelvis flybranchen og andre brancher, så går vejen til større sikkerhed via et system, hvor man bakker hinanden op, når man skal forstå og lære af fejl.

Åbenhed og transparens er altafgørende for et moderne sundhedsvæsen med fokus på patientsikkerhed. Udskamning og offentlig gabestok er et trist tilbageskridt i det land, der indførte verdens første lov om patientsikkerhed.