Rapportering af utilsigtede hændelser giver viden om fejl, der er sket eller kunne være sket i forbindelse med behandling af en patient. Denne viden skal bruges til læring. En læring som kan føre til eksempelvis ændrede arbejdsgange, der skal gøre der sikrere for patienten at være patient.

Tal åbent om fejl

Når man f.eks. rapporterer, at man er kommet til at give forkert medicin, handler det ikke om, at man skal peges fingre af, fordi man har begået en fejl. Hensigten med at rapportere fejl og utilsigtede hændelser er udelukkende at skabe læring og dermed bedre patientsikkerhed.

Det forudsætter naturligvis stor åbenhed og fortrolighed når man arbejder med at lære af de utilsigtede hændelser, og det er nødvendigt at alle medarbejdere er involveret i arbejdet.

Læring, viden og feed-back

Når man som medarbejdere har rapporteret at man er blevet opmærksom på en utilsigtet hændelse, er det vigtigt at man også får en form for feed-back på sin rapport.

Ved de alvorlige utilsigtede hændelser er der sædvanligvis en form for direkte feed-back. Også de mindre utilsigtede hændelser som eksempelvis en type medicineringsfejl, skaber læring og er vigtig viden.